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法律解读:非法行医与转诊
来源: | 作者:cd2018znjz0104 | 发布时间: 2019-03-12 | 277 次浏览 | 分享到:

一、案情介绍

产妇范某,36岁,因妊娠43周多,于2005年10月28日凌晨由其丈夫黄某扶送到被告一刘某的私人诊所就诊。而刘某的诊所是在未取得《中华人民共和国医师资格证书》、《中华人民共和国医师执业证书》和《中华人民共和国医疗机构执业许可证》的情况下私自开设的。刘某接诊后,采用手摁压范某的腹部、人工破膜和使用催产素为范某接生,时间长达9小时未能分娩。在范某家属的强烈要求下,范某于2005年10月28日11:30分被送到被告二某红会医院待产。 该院于当日12时50分对范某施行剖宫产手术,娩出一男婴,并进行输卵管结扎手术后,送入病房观察治疗。由于范某产后出血、盆腹腔血肿、贫血、失血性休克,于当日19时50分转入被告三某附属医院抢救,当日20时25分到达该院急诊科,送入手术室,此时范某已出现呼吸、心跳骤停,被告三某附属医院于当日21时对范某施行腹式次全子宫切除术、左侧输卵管切除术,盆腹腔血肿清除术进行抢救。因抢救无效,范某于2005年11月6日8时许因产后出血、弥漫性血管内凝血、失血性休克致多器官功能衰竭而死亡。为此,范某的家属向当地法院提起诉讼。

在案件审理期间,法院委托医学会就被告二某红会医院、被告 某附属医院对范某实施的医疗行为是否构成医疗事故的问题进行了鉴定,其鉴定结论如下:

(一)关于某红会医院对范某实施的医疗行为是否构成医疗事故的鉴定。

鉴定结论为:本医案构成一级甲等医疗事故,红会医院承担主要责任。其分析意见如下:1、某红会医院在处理产妇范某的医疗过程中,违反了《某某市高危妊娠管理办法》中的转诊规定,超范围服务。 2、本例产妇有行剖宫产手术指征,但某红会医院在术后的观察和治疗中存在以下过失:(1)当产妇剖宫产术后出现外出血与休克不相符时,没有及时寻找原因:剖宫产术后1小时,患方已有血容量不足的症状和体征,到发现有内出血而意识到需要输血治疗的时间为1小时30分;(2)当知道导致出血性休克的原因是阔韧带血肿而由于血源问题未能及时输血的时候,仅等待上级医院的到来,而不是自行将产妇上送上级医院救治(从呼救到上级医院到达,耗时1小时15分),直至产妇转出某红会医院,仍未能输上血。由于某红会医院的上述过失,以致产妇未能得到及时的处理与救治,延误时间达数小时之久,最终导致错过了最佳的抢救时机,造成不可逆的损害。

(二)关于某附属医院对范某实施的医疗行为是否构成医疗事故的鉴定。2008年5月23日,某市医学会作出的鉴定结论为:某附属医院对患者剖宫产术后盆腔多处血肿形成,导致失血性休克,弥漫性血管内凝血,多脏器功能衰竭的处理措施是及时和正确的,未发现有违法、违规和违反医疗护理规范、常规的过失医疗行为。患者的死亡与某附属医院的医疗行为之间不存在因果关系,因此,本案例不构成医疗事故。

二、法院判决

第一、对被告一刘某的判决。

被告一刘某经法院明确认定其行为构成非法行医。在其私设的诊所内为范某进行接生,开展诊疗活动,从而使难产发生,给后期的手术带来极大的危险和难度,是本案医疗事故的首发原因之一。刘某的行为与被害人的死亡存在刑法上的因果关系。因此,被告一刘某的医疗行为存在过错,应承担原告损失的15%。

第二、对被告二某红会医院的判决。

经市、省医学会认定被告二某红会医院的医疗过失行为是造成患者死亡的主要原因,应承担主要责任,因此被告二红会医院应承担原告损失的75%。

第三、对被告三某附属医院。

根据市医学会作出的医疗事故技术鉴定结论,范某的死亡与被告三某附属医院的医疗行为之间不存在因果关系,被告三某附属医院没有过错,故不用对原告的损失承担赔偿责任。

第四、对患者一方的判决。

患者范某作为一名高危产妇,自我保护意识不强,选择私人医生接生,使难产发生,给手术带来极大的危险,亦存在过错,故原告自行承担10%的损失。

三、法理分析

(一)非法行医的法律解读

1、刑法语境下的非法行医

就本案被告一刘某的行为而言,显然涉及非法行医的问题。非法行医是一个法律概念,严格来说是一个刑法概念。

《刑法》第三百三十六条的规定:未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处十年以上有期徒刑,并处罚金。

根据《执业医师法》第八条的规定:国家实行医师资格考试制度。医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。第十二条规定:医师资格考试成绩合格,取得执业医师资格或者执业助理医师资格。

《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体运用法律若干问题的解释》第一条规定:具有下列情形之一的,应认定为刑法第三百三十六条第一款规定的“未取得医生执业资格的人非法行医”:(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的; (二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的;(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的;(四)未取得乡村医生执业证书,从事乡村医疗活动的;(五)家庭接生员实施家庭接生以外的医疗行为的。

综上,第一,非法行医是刑法所规定的一种犯罪行为;第二,非法行医是由刑法规定的一种罪名。因此,非法行医不管作为一种犯罪行为还是一种罪名,它首先是存在于刑法语境下的。

本案中被告一刘某,一未通过国家规定的医师资格考试,取得法律规定的医生执业资格而从事医疗活动;二未取得《医疗机构执业许可证》而私开诊所,属于个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构;其行为毫无疑问构成非法行医。

刘某的诊所是在未取得、《中华人民共和国医师执业证书》和的情况下私自开设的

2、非法行医的法律惩处

非法行医是一种犯罪,法律对于非法行医的惩处却并不限于刑法处罚。

首先,非法行医触犯的是《刑法》,固然应受《刑法》处罚。违者将根据《刑法》第三百三十六条的规定,承担刑事责任。

其次,非法行医违反相关行政法律法规的规定,将受到行政处罚。根据《执业医师法》第三十九条规定:“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的,由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔,没收其违法所得及其药品、器械,并处10万元以下的罚款;对医师吊销其执业证书;给患者造成损害的,依法承担赔偿责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。”

再者,非法行医造成受害者的民事权益遭受损失,将承担民事赔偿责任。

案中被告一刘某,其行为构成非法行医,首当其冲将根据刑法规定和其犯罪情节,判处其承担刑事责任。同时,刘某也将受到行政处罚。在本案民事诉讼的审判中,根据刘某的过错与受害人的损害结果之间的原因力,法院判决了被告承担赔偿原告损失的15%的责任。

(二)解读“转诊”——“转诊”的法律意义、责任及风险防范

在日益增多的法律纠纷实践中,因违反“转诊”相关法律规定而引发的法律纠纷并不少见。正如本案,因被告二某红会医院违反“转诊”相关规定,未能及时将受害人转到具备治疗条件的上一级医疗机构,导致了受害人不治身亡的损害后果,原告因而将其告上法院。分析本案,不得不就“转诊”的法律意义及法律责任进行解构和研究。

1、转诊的释义及法律规定

按照文意解释,“转”字在现代汉语词典中的含义之一为“改变位置 ”,即挪动、转移之意;“诊”在这里是诊疗的意思。“转诊”就是:从一处转移到另一处进行诊疗。而在什么条件下需要“转诊”?即是当医疗机构因为技术或者设备条件不足以对其接收的病人进行诊断和治疗时,应当向具备救治能力的医疗机构转诊。所以,转诊的含义是:在医疗机构对限于设备和技术不能诊治的病人,转送到具备相应的设备和技术条件的医疗机构进行诊疗。

《医疗机构管理条例》第31条规定:医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。对该法条的释义,需把握的原则是:不转就救,不救就转。首先,病人因病情紧急前往就医,医院接诊以后,第一检查确定病人的基本情况,立即对病人进行救治。其次,在诊疗过程中发现病人的情况超出了医疗机构的诊治能力,基于医疗机构应当维护病人生命健康权益的义务,立即安排转诊。

本案中, 某市医学会就被告某红会医院对患者范某的诊疗行为是否构成医疗事故作出了医疗事故技术鉴定,鉴定结论为构成一级甲等医疗事故,该红会医院承担主要责任。其依据之一即是该医院违反了《某市高危妊娠管理办法》中的转诊规定,超范围服务。

2、《某市高危妊娠管理办法》中的规定

根据《某市高危妊娠管理办法》的规定,城市一级医疗保健机构对振动筛查出的高危孕妇转二级医疗保健机构,严重高危妊娠者应直接转三级医疗保健机构。同时,该《管理办法》将高危孕妇定义为:凡是妊娠时具有各种危险因素,可能危害孕妇、胎儿及新儿生健康,或导致难产者称高危孕妇。并且也规定了高危妊娠的范围,包括:1、年龄<18岁或≥ 35岁;体重<40公斤或>85公斤或过度肥胖(超标准体重20%);身高<145公分;先天异常或遗传性疾病家族史。2、不利环社会因素:文盲,经济困难,无产前检查,计划外妊娠,有吸烟史、酗酒等不良习惯。3、异常妊娠及分娩史:不孕症、流产>2次,早产、死胎、畸形儿、阴道难产、部宫产及产后出血史、新生儿死亡、新生儿溶血病。4、孕早期有病毒感染,服用过对胎儿有影响的药物,有放射线接触史,可疑致畸物质接触史及职业毒物史。5、妊娠合并症:妊娠合并心脏病、肝病、高血压、肾脏病、红斑囊肿、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他感染病。6、妊娠并发症;7、可能发生分娩异常的因素。

同时,该《管理办法》还将高危妊娠分为一般高危和严重高危。其中严重高危是指:异常产史;畸胎史;死胎史;疤痕子宫;妊娠合并内科疾病:心脏病、肝病、慢性高血压、肾脏病……;妊娠合并妇科肿瘤;产前出血;≤ 34周先兆早产;过期妊娠;胎儿宫内发育迟缓;羊水过多;骨盆狭小;胎位不正;双胎妊娠等。

在本案中,首先被告某红会医院属于城市一级医疗保健机构;其次,孕妇范某,已经36周岁,且属于过期妊娠;显然孕妇范某属于《某市高危妊娠管理办法》中规定的严重高危的孕妇,是属于作为一级医疗保健机构的被告应当将患者转诊至二级甚至三级医疗保健机构进行诊疗的情形。而被告某红会医院在没有输血条件以及综合抢救能力不足的情况下,没有及时将患者进行转诊,延误了抢救时间,从而导致范某最终不治身亡的严重后果,因此被告某红会医院对范某的死亡要承担主要的赔偿责任。

3、转诊中的注意事项

(1)转诊的启动与风险防范。

转诊的启动有两种方式。一是由医疗机构提出,二是由患者提出。而对于患者提出的转诊,患者并不具有决定权;患者有提出转诊的请求权,但是否转诊由医疗机构根据患者的病情决定。因此,在患者提出转诊的请求后,医疗机构应该根据患者的病情进行全面衡量,再作出结论。如果患者是不合适转诊的,医疗机构应该向患者说明原因。在说明原因后,患者仍坚持要转诊的,要将转诊的风险告知患者及其近亲属,并要求其签名确认。

对于由医疗机构提出的转诊,医疗机构应当做到:第一,把握患者的病情的(包括对本身病情、也包括对其基础病情或其他情况的把握),审查医疗机构自身是否具有诊疗能力;在确定自身没有相应的诊疗能力的情况下,要及时将患者转诊,以免延误患者的时间,否则,医疗机构就有担责的风险。第二,对于病情危重的患者决定不进行转诊的,要根据医疗机构自身的实际情况做好应对紧急情况的方案。

本案中,范某属于严重高危孕妇,某红会医院不具备诊治能力,应当及时启动转诊,将患者转送至具备诊治能力的上级医疗机构,防止延误抢救时间,避免造成严重后果。

(2)转诊与免责

因“转诊”而引发医疗纠纷,医疗机构的免责事由适用于《医疗事故处理条例》第三十三条的规定,即有下列情形之一的不属于医疗事故:(一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;(三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;(四)无过错输血感染造成不良后果的;(五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;(六)因不可抗力造成不良后果的。

此外,2010年7月1日生效的《侵权责任法》以第七章专章规定了医疗损害责任,将医疗损害责任定性为过错责任,即是指:行为人违反民事义务并致他人损害时,应以过错作为责任的要件和确定责任范围的依据,有过错承担责任,没有过错则不承担。

其中第六十条对于医疗机构的免责也作出了规定,第六十条规定,患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:(一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗;(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务(三)限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中,医疗机构及其医务人员也有过错的,应当承担相应的赔偿责任。

本案当中,由于被告二某红会医院对于自己没有能力和条件诊治的患者没有及时转诊,造成了患者范某因错过了最佳的抢救时机,造成不可逆的损害;因此某红会医院存在过错,并且不具备相关的免责事由,应当承担相应的赔偿责任。

四、案例总结

总结全案,首先作为患者应提高自身人身,注意自身权益的保护。避免出现如本案作为严重高危孕妇的受害人,却选择到完全不具备相应资质的私人诊所处就诊,这出现本案严重后果的原因之一。其次,非法行医是触犯《刑法》的犯罪行为,将造成严重后果,本案无疑对社会将起到警示作用。再则,本案例对民事损害赔偿的判决结果是由被告二承担主要的赔偿责任;体现了医疗损害赔偿责任的过错责任原则。即行为人以其过错作为承担赔偿责任的要件和确定责任范围的依据的责任原则;简而言之,有过错承担责任,没有过错不承担责任。因此医疗机构及医务工作人员,在执业的过程中,除了不断提高医疗技术,为患者提供正确、适当的诊疗服务的同时;还应当加强医事法律、法规等的学习,进一步规范自身的诊疗行为,避免法律风险。


四川法奥律师事务所  廖俊律师

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